法律援助申请表 _ 通知公告

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法律援助申请表

时间：2015-03-26 15:12

　　　　　　　　　　　　　援申字[　　 ]第　号

申请人基本情况

姓名

性别

出生日期

民族

身份证号

户籍所在地

　住所地

（经常居住地）

邮政编码

联系电话

工作单位

代理人基本情况

　　姓名

□法定代理人　　 □委托代理人

身份证号

案情及申请理由概述

本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。

　　　　　　　　　　　　　　申请人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　代理人（签字）：

　年　月　日

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