行政复议授权委托书

（示范文本）

（行政复议机关）    ：

申请人（姓名）  、（姓名）  、……对（被申请人名称）           作出的（具体行政行为）    【不履行      法定职责】不服申请行政复议一案，现委托（姓名）  、（姓名）  为申请人的委托代理人，代理权限为：                                            

代理期限：                                             

                                          委托人（签名或盖章）：         

                                                    年  月  日

（代理权限提示：行政复议代理的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等，具体代理权限由委托人与代理人协商确定。）